Dipartimento di
Metodologia Clinica e Tecnologie
Medico-
Medico-Chirurgiche
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA I
Direttore: Prof. G. De Giorgi
LA PATOLOGIA
DEGENERATIVA DEL
RACHIDE
Fisiopatologia e Diagnosi
G. De Giorgi
Il RACHIDE è una complessa
struttura meccanica con:
1) Funzione statica
2) Funzione cinematica
3) Protezione strutture nervose
FUNZIONE STATICA
Coinvolgimento prevalente di
Segmento di moto (Compartimento anteriore + Disco)
Curve sagittali
Sistema nervoso ed apparato muscolare (sistema
pneumo-toraco-addominale)
pneumo-toraco-addominale)
FUNZIONE CINEMATICA
Coinvolgimento prevalente di
Segmento di moto (Compartimento posteriore -
Faccette)
Sistema nervoso ed apparato muscolare
Modulo lombopelvico
DISCO INTERVERTEBRALE
Complesso
“Anulus - Nucleo polposo”
Ammortizzatore
(Struttura pretensionata)
Disco intervertebrale
struttura
Disco intervertebrale
funzione
Lo stato di pretensione garantisce:
Normale rapporto faccette
cartilaginee
Corretta tensione del sistema dei freni
(capsule articolari, legamenti, anello fibroso)
Normale tono muscolare
Il compartimento anteriore sopporta
l’80% del carico
Le curve sagittali esprimono
l’equilibrio dinamico tra la
l’equilibrio
forza di gravità e controllo
muscolo-
muscolo-legamentoso.
pneumo-toraco-
Sistema pneumo-toraco-addominale
Modulo lombopelvico
Caillet
PATOLOGIA DEGENERATIVA
DEL RACHIDE LOMBARE
Dischi intervertebrali
Articolazioni zigoapofisarie
Corpi vertebrali
Legamenti
PATOLOGIA DEGENERATIVA
DEL RACHIDE LOMBARE
Alterazioni strutturali del disco
Diminuzione del contenuto in proteoglicani
85%
Dimunuzione del contenuto idrico (da 85%
65%
a meno del 65%)
Perdita dello strato di precompressione
Riduzione della resistenza agli stress
meccanici
Dimunzione dell’altezza e progressiva
fibrosi
Stress meccanici e cambiamenti età correlati
nella composizione dell’anulus e nucleo polposo
Stress meccanici di Stimolano la produzione
debole entità di sostanza fondamentale
Stress meccanici di Difetto qualitativo e quantitativo della
intensità e durata elevata sostanza fondamentale
Dopo 30 anni Fissurazioni
1. Riduzione glicosaminoglicani
circolari e radiali
2. Riduzione contenuto d’acqua Riduzione dello
3. Aumento del collagene di I tipo nel NP stato di
precompressione
PATOLOGIA DEGENERATIVA
DEL RACHIDE LOMBARE
anatomo-
Aspetti anatomo-clinici
Degenerazione del rachide lombare
Instabilità Stenosi
Dopo i 30 anni segni di instabilità
Dopo i 50 anni il 97% dei dischi mostra segni di degenerazione
Nel tempo si sviluppa l’artrosi apofisaria con stenosi
DEGENERATIVE LUMBAR
SPINE INSTABILITY
Definition
…Clinical spinal instability is controversial
understood.
and not well understood. White and Panjabi
defined clinical instability of the spine as the
loss of the spine’s ability to maintain its
patterns of displacement under physiologic
loads so there is no initial or additional
neurologic deficit, no major deformity, and no
pain...
incapacitating pain... White – Panjabi 1984
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna lombare
INSTABILITÀ IPERMOBILITÀ
Movimento aumentato Movimento tra 2 corpi
ed anormale
normale,
vertebrali normale, ma
Condizione evolutiva di
più ampio
degenerazione
Instabilità lombare degenerativa
Eziologia
Meccanico-
Meccanico-degenerativa
Post-
Post-traumatica
Post-infettiva
Post-
Tumorale
Spondilolistesi istmica
Deformità spinale
Iatrogena
CAUSE CHE INDUCONO MODIFICHE
PATOLOGICHE ALLA NORMALE FISIOLOGIAE
MECCANICA VERTEBRALE ED AVVIANO
L’USURA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
1) Malformazione delle faccette vertebrali (assenza,
eterotrofismo,
eterotrofismo, fusione, ecc.)
2) emispondili,
Malformazione dei corpi (sinostosi, emispondili, ecc.)
3) Lisi istmiche
4) Patologie strutturate dell’assetto meccanico:
Frontale: scoliosi
iperlordosi; cifolordosi; ipercifosi;
Sagittale: iperlordosi; cifolordosi; ipercifosi; dorso piatto;
inversione vertebrale
5) Esiti di fratture, infezioni, interventi che abbiano alterato la
biomeccanica originale o ridotto i segmenti di moto mobili
CAUSE CHE INDUCONO MODIFICHE
PATOLOGICHE ALLA NORMALE FISIOLOGIAE
MECCANICA VERTEBRALE ED … ALL’USURA
DEGENERATIVA DEL RACHIDE
6) Alterazioni funzionali dell’assetto meccanico:
Primitive: eterometrie
Secondarie: iperlordosi funzionale cervicale e/o lombare da
ipercifosi strutturata
7) Obesità
8) Malattie dismetaboliche ed endocrine
9) Osteoporosi
10) Età (sclerosi ed occlusione dei vasi nutritivi delle piastre
osteocondrali)
meccanico-
Instabilità lombare meccanico-degenerativa
Faccette (eterotropismo articolare)
articolare)
meccanico-
Instabilità lombare meccanico-degenerativa
localizzazione
Monosegmentaria Disc
e/o
Plurisegmentaria Faccette
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Kirkaldy – Willis 1983
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Eziopatogenesi
Fattori di rischio
estrinseci intrinseci
Eterotropismo faccette
Eterometria
Obesità Disallineamento frontale e
sagittale
Attività lavorativa psante
Malallineamento spino pelvico
Postura errata Tessuto connettivo anormale
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Aspetti anatomo radiologici
Riduzione di altezza del disco
Spondilolistesi degenerativa
RX Malallineamento colonna vertebrale alle RX dinamiche
Scoliosi degenerativa
Malformazione ed eterotropismo delle faccette
Bulging del disco
Vacuum discale
Pfirmann (2001) II – III – IV
Degenerazione
RMN Modic II – III faccettale con ipertrofia
Degenerazione faccette articolari TC articolare
Ipertrofia legamento giallo Cisti sinoviali
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
RX dinamiche
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Sovraccarico delle faccette
D.L.V. a. 45
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Scoliosi degenerativa
F.A. a. 54
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Post-
Post-chirurgia
S.V. a. 48
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Imaging: MRI
Grado I Grado II
Grado III Grado IV Grado V
Pfirmann, 2001
IMAGING
Invecchiamento dei piatti cartilaginei
Disco Piatti cartilaginei
Aspetto T1 T2
1 Infiammatorio Ipointenso Iperintenso
2 Degenerativo Iperintenso Iperintenso
3 Sclerosi ossea Ipointenso Ipointenso
Modic MT et al.: Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral body
marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 194-199.
194-
Modic type 1 changes are hypointense on
T1WI (A) and hyperintense on T2WI (B).
Modic type 2 changes are hyperintense on
T1WI (A) and isointense or hyperintense
on T2WI (B).
Modic type 3 changes are hypointense on
both T1WI (A) and T2WI (B).
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
TC: Vacuum del disco
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Artrosi delle faccette
IMAGING
TC
Le discopatie degenerative modificano
spino-
l’assetto spino-pelvico
Sul piano sagittale:
a. Riducono la lordosi cervicale e lombare
b. Aumentano la cifosi toracica
c. Riducono l’antiversione del bacino
d. Inducono la “Jumping position”
Sul piano frontale: scoliosi de novo
Sul piano orizzontale: dislocazione rotatoria
mono o plurisegmentaria
IMAGING
RX TAC
C.M. a. 59
Il sintomo dolore caratterizza la patologia
degenerativa del rachide per cui esso va
distinto in rapporto a sede, insorgenza,
irradiazione, rapporti con la postura, con le
attività lavorative, con il riposo
Genericamente il dolore potrà essere definito:
Muscolare (contrattura) Riposo + FKT
Faccettale (limitati alcuni movimenti) TM + Manipolazioni
Discale riposo + T.M. + TO
Radicolare irritazione, compressione
Irradiato faccettale e muscolare
Da instabilità cambia al variare del decubito
Da stenosi limita la deambulazione
meccanico-
Instabilità meccanico-degenerativa della
colonna vertebrale lombare
Clinica
Lombalgia cronica e
ricorrente
Lombalgia con dolore riferito
alla cresta iliaca e regione
ischiatica
Sciatica mozza
L1, L2, L3 L4, L5, S1
I sintomi non correlano esattamente
con i cambiamenti patologici
Kirkaldy – Willis, 1983
Grazie